АКТ
обстеження умов проживання

Нами, ____________________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові, посада осіб,
__________________________________________________________________
які проводили обстеження умов проживання)
_________________________________________________________________,

на підставі ______________________________________________________
(заява громадян, доручення органу опіки та піклування
тощо)

з метою __________________________________________________________
(підготовки висновків про можливість призначення опіки,
піклування, створення прийомної сім'ї,
дитячого будинку сімейного типу)

проведено обстеження умов проживання:
__________________________________________________________________
(область/місто/, район, село, вулиця, будинок, квартира )
__________________________________________________________________

Житло розміщене на _____ поверсі _______ поверхового будинку,
складається з ______ кімнат:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Умови проживання ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Для виховання та розвитку дитини створено такі умови: _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

За цією адресою проживають і мають постійне місце реєстрації:
_________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний
ступінь зв'язку)
_________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний
ступінь зв'язку)
_________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний
ступінь зв'язку)

Стосунки, традиції сім'ї ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Результат бесіди і ставлення членів сім'ї до рішення прийняти
на виховання дитину ______________________________________________
__________________________________________________________________

Члени комісії:

______________________ ____________ ______________________;
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
_______________________ ____________ ______________________;
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
_______________________ ____________ ______________________.
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)

З актом ознайомлений (а): __________ /_____________________/;
(підпис) (прізвище та ініціали)
__________ /_____________________/.
(підпис) (прізвище та ініціали)