ОБЛІК
нерухомого майна дітей-сиріт та дітей,
позбавлених батьківського піклування

Місцезнаходження нерухомого майна ______________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище,| Дата |Статус| Адреса |Наявність у|Документ,|Адреса, |Призначення| На кого |Наявність |Примітка|
|ковий | ім'я, |наро- | | дитини | дитини | який |за якою |опікуна над| відкрито | опису | |
|номер | по |дження| | (зазна- | житла, що |підтверд-|знаходи-| житлом | особовий | майна | |
| |батькові | | | чається |належить їй|жує право| ться | (дата, |рахунок на| дитини | |
| | дитини | | | також | на праві |власності| житло, | номер |квартиру, |(дата його| |
| | | | |прізвище,| власності |житла або| що | рішення, | будинок |складення)| |
| | | | |ім'я, по | або на |користу- |належить| прізвище, |(прізвище,| | |
| | | | |батькові | праві |вання ним|дитині. | ім'я, по | ім'я, по | | |
| | | | | опікуна |користуван-| | Стан | батькові) |батькові) | | |
| | | | | або | ня | |утриман-| | | | |
| | | | | найме- | | | ня | | | | |
| | | | | нування | | | житла | | | | |
| | | | |закладу, | | | | | | | |
| | | | | в якому | | | | | | | |
| | | | | пере- | | | | | | | |
| | | | | буває | | | | | | | |
| | | | | дитина) | | | | | | | |
|------+---------+------+------+---------+-----------+---------+--------+-----------+----------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Начальник
служби у справах дітей ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)