Опис майна складено ___ ____________ 200____ р.

посадовою особою _________________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
__________________________________________________________________
посада, найменування служби)

в присутності представника виконавчого органу сільської, селищної
ради _____________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові )
та громадян: _____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________

Майно належить ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження (вік) дитини)
_________________________________________________________________,

яка проживає _____________________________________________________
(адреса на час, коли вона залишилась без батьківського піклування)
_________________________________________________________________.

Майно, право власності на яке або право
користування яким має дитина*

------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місце | Документи, що | Заходи щодо |
|об'єкта рухомого| розташування | підтверджують | збереження |
| чи нерухомого |нерухомого або |право власності| рухомого чи |
|майна (загальна | зберігання |на майно, місце| нерухомого |
|характеристика) |рухомого майна |його зберігання| майна** |
| | (адреса) | | |
------------------------------------------------------------------

_______________
* Опису підлягають:

нерухоме майно (земельні ділянки, об'єкти, які розташовані наземельній ділянці та переміщення яких неможливе без їх знеціненняі зміни їх призначення);

рухоме майно (авто-, вело- і мототранспорт, водний транспорт, меблі, електроприлади, побутова техніка, вироби із золота, срібла, інших коштовних металів, коштовного каміння, килими, картини, предмети антикваріату, цінні папери, грошові вклади, тварини, інші цінні речі).

** Зазначаються заходи, що вживаються для закріплення за дитиною майна, житла або його частки, призначення опікуна над майном.

Майно, щодо якого дитина виступає спадкоємцем

------------------------------------------------------------------
| Найменування |Місце розташування| Прізвище, ім'я, |Примітка|
| об'єкта рухомого | нерухомого або | по батькові | |
| чи нерухомого | зберігання | спадкодавця | |
| майна | рухомого майна | | |
| (загальна | (адреса). У разі | | |
| характеристика) |коли рухоме майно | | |
| | залишилося на | | |
| | зберіганні у | | |
| | фізичної особи, | | |
| | зазначається її | | |
| |прізвище, ім'я, по| | |
| | батькові | | |
------------------------------------------------------------------

Речі особистого вжитку*

------------------------------------------------------------------
|Найменування речі |Кількість одиниць | Документ, що |Примітка|
| | |підтверджує місце| |
| | |зберігання речей,| |
| | |та відомості про | |
| | | особу, що | |
| | |відповідає за їх | |
| | | збереження | |
------------------------------------------------------------------

_______________
* До речей особистого вжитку належить одяг, іграшки, книги, музичні інструменти, спортивне обладнання, інші речі, призначені для розвитку, навчання та виховання дитини.

Посадова особа служби
у справах дітей ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

Посадова особа сільської,
селищної ради ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

Громадянин ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

Громадянин ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)