ЖУРНАЛ ОБЛІКУ
потенційних опікунів, піклувальників,
прийомних батьків, батьків-вихователів

Розпочато ___ ________ 200_ р. N______

Закінчено ___ _________ 200_ р. N______

----------------------------------------------------------------------------------------------
| По- |Прізвище,| Дата |Інформація про потенційних опікунів,|Рекомен-|Інформація |Примітка|
|ряд- |ім'я, по |звернення| піклувальників, прийомних батьків, |дації за| про | |
|ковий|батькові,| | батьків-вихователів | резуль-|влаштування| |
|номер| адреса, | | | татами | дитини | |
| | телефон | | |навчання| (номер, | |
| | | | | | дата | |
| | | | | | рішення, | |
| | | |------------------------------------| | прізвище, | |
| | | | дата |паспорт|сімей|наяв-| вік, | | ім'я, по | |
| | | |наро- |(серія,| ний |ність| стать | | батькові | |
| | | |дження|номер, | стан|дітей| дитини, | | дитини, | |
| | | | | дата | | | яку | | номер | |
| | | | |видачі)| | | бажають | |електронної| |
| | | | | | | |взяти на | | обліково- | |
| | | | | | | |виховання| |статистич- | |
| | | | | | | | | |ної картки | |
| | | | | | | | | | дитини) | |
|-----+---------+---------+------+-------+-----+-----+---------+--------+-----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
----------------------------------------------------------------------------------------------