ВИСНОВОК
про стан здоров'я заявника

Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата і місце народження __________________________________________
__________________________________________________________________

Місце проживання _________________________________________________
(адреса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дані медичного обстеження

Дерматовенеролог _______ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Психіатр _______________ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Фтизіатр _______________ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Терапевт _______________ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Нарколог _______________ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)

Дані лабораторного дослідження

Реакція Вассермана _______________________________________________
(дата, номер, результат)
ВІЛ-інфікованість ________________________________________________
(дата, номер, результат)

Остаточний висновок ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Керівник лікувально-
профілактичного закладу __________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

МП "___" ____________ 200_ р.