ВИСНОВОК
про стан здоров'я, фізичний та
розумовий розвиток дитини

Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________
__________________________________________________________________

Дата і місце народження __________________________________________
__________________________________________________________________

Місце проживання (перебування) ___________________________________
(адреса)
__________________________________________________________________

Дані медичного обстеження

Невролог ______________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Психіатр ______________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Дерматовенеролог ______________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Хірург (ортопед) ______________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Онколог _______________________________________________ __________
(за показаннями) (дата)
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10)
Гематолог _____________________________________________ __________
(за показаннями) (дата)
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10)
ЛОР ___________________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Офтальмолог ___________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Педіатр _______________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)

Остаточний висновок ______________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________ шифр _______________________

Керівник лікувально-профілактичного закладу __________ __________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
МП "___" __________ 20___ р