Розпочато _________ 200_ р. N _________

Закінчено _________ 200_ р. N _________

------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище,|Дата і|Дата взяття|Дата і| Місце | Хто |Прізвище,| Місце | Інші |
|ковий |ім'я, по | номер| дитини на |місце |перебування |здійснює |ім'я, по | проживання | родичі, |
|номер |батькові |наказу| облік, | наро-|(проживання)|догляд за|батькові |(перебування)| місце їх |
| | дитини | про | обліковий |дження| дитини на | дитиною | матері, | батьків |проживання|
| | |взяття| номер |дитини|час взяття | на час | батька | | |
| | |дитини| дитини в | |її на облік |взяття її| дитини | | |
| | | на | єдиному | | |на облік | | | |
| | | облік| електрон- | | | | | | |
| | | |ному банку | | | | | | |
| | | | даних про | | | | | | |
| | | |дітей-сиріт| | | | | | |
| | | | та дітей, | | | | | | |
| | | |позбавлених| | | | | | |
| | | | батьків- | | | | | | |
| | | | ського | | | | | | |
| | | |піклування,| | | | | | |
| | | | і | | | | | | |
| | | |потенційних| | | | | | |
| | | | усинов- | | | | | | |
| | | | лювачів, | | | | | | |
| | | | опікунів, | | | | | | |
| | | | піклува- | | | | | | |
| | | | льників, | | | | | | |
| | | | прийомних | | | | | | |
| | | | батьків, | | | | | | |
| | | | батьків- | | | | | | |
| | | |вихователів| | | | | | |
|------+---------+------+-----------+------+------------+---------+---------+-------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------
|Відомості| Заходи | Відомості| Форма | Відомості |Дата подання | Дата і |Примітка|
| про | щодо | про |влаштування,| про |анкети дитини|підстава| |
| майно, |збереження|призначення| адреса | надання |регіональному| зняття | |
| що | майна | пенсії, | дитини | дитині | банку даних |дитини з| |
| належить| дитини | державної| після її | статусу | дітей, які | обліку | |
|дитині на| |допомоги (в|влаштування | дитини- | підлягають | | |
| праві | | тому числі| |сироти або | усиновленню | | |
|приватної| | при | | дитини, | | | |
|власності| | народженні| |позбавленої| | | |
| | | дитини) | | батьків- | | | |
| | | | | ського | | | |
| | | | |піклування | | | |
| | | | |(коли і ким| | | |
| | | | | прийнято | | | |
| | | | | рішення). | | | |
| | | | | Відомості | | | |
| | | | | про зміну | | | |
| | | | | статусу | | | |
| | | | | дитини | | | |
|---------+----------+-----------+------------+-----------+-------------+--------+--------|
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
-------------------------------------------------------------------------------------------