АКТ
про факт передачі дитини

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)

"____" _______________ 200__ р. "___" год. "___" хв.

Адміністрація закладу, сім'я ________________________________

в особі __________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
у присутності ____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада працівника
служби у справах дітей)
передають дитину _________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини, число, місяць, рік народження)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові батьків чи одного з них,
__________________________________________________________________
особи, що їх замінює, посадової особи, яка забирає дитину)

документ, що посвідчує особу ________ серія _______ номер ________

коли і ким виданий _______________________________________________

на підставі ______________________________________________________
(дата, номер висновку служби у справах дітей про
__________________________________________________________________
доцільність повернення дитини в сім'ю, заклад)

Стан здоров'я дитини ________________________________________
(заповнюється лікарем закладу)
__________________________________________________________________

Перелік документів та речей, які передаються: _______________
__________________________________________________________________

Керівник закладу,
особа, у якої проживає дитина
(потрібне підкреслити) ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

Посадова особа служби
у справах дітей ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

Мати, батько дитини,
особа, що їх замінює,
посадова особа,
яким передано дитину
(потрібне підкреслити) ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)